Органосохраняющие операции при миоме матки

Удаление миоматозного узла

Доброкачественные заболевания матки часто встречаются у гинекологических больных и являются причиной большинства лапаротомий и гистерэктомий. Миомы являются наиболее распространенным новообразованием матки, затрагивающим приблизительно от 20 до 25% женщин репродуктивного возраста. Они могут развиваться в любой области, где имеются гладкомышечные клетки мюллерового происхождения, такие как маточные трубы, корпус матки и шейка матки. Они возникают в результате доброкачественной трансформации и размножения клеток гладких мышц. Повышенная стимуляция эстрогенами в отдельности или в сочетании с гормоном роста или плацентарным лактогеном человека являются основными регуляторами роста. Прогестерон, по-видимому, ингибирует рост миом, но при определенных условиях может способствовать их росту.

Симптомы

Тяжесть и тип симптомов, связанных с лейомиомой матки, зависят от количества, размера и местоположения узлов. Общими симптомами являются:

• патологическое маточное кровотечение,
• ощущение давления в животе,
• частота мочеиспускания и запор.

Хотя они редко являются единственной причиной бесплодия, данные нескольких исследований показывают связь между миомами, потерями плода и преждевременными родами. Показаниями к лечению при миоматозном поражении служат следующие:

• Менометроррагия и анемия;
• Синдром хронической тазовой боли;
• Быстрый рост узлов и возможность озлокачествления;
• Ассоциированное бесплодие или привычное невынашивание;
• Размеры миомы более 12 нед.;
• Задержка мочи из-за обструкции мочеиспускательного канала.

Такие факторы, как размер, количество и расположение миом повлияют на выбор типа операции.

Диагностика и медикаментозное лечение

У пациентов с лейомиомами, которые жалуются на меноррагию, гематокрит используется для оценки степени анемии. Для пациентов с анемией предоперационная супрессивная терапия, такая как прием препаратов даназол или агонистов гонадотропного рилизинг-гормона, может способствовать восстановлению нормального гематокрита, уменьшению размеров миом, и уменьшать необходимость в переливании крови.

Наличие больших миом может потребовать выполнения пиелографии для поиска обструкции мочеточника. Периодические тазовые и ультразвуковые исследования помогают контролировать скорость роста бессимптомных миом. Субмукозные миомы могут быть обнаружены с помощью УЗИ органов малого таза, гистеросонограммы или гистероскопии. Ультразвуковое трансвагинальное исследование должно быть сделано до операции, а также может быть выполнено во время операции, чтобы помочь в идентификации и локализации миомы.

В зависимости от размера и расположения миомы может быть предложено дооперационное аутологическое донорство крови. Пациенты консультируются относительно возможности внутри- и послеоперационного кровотечения, и возможной необходимости лапаротомии, а также переливания крови. Хотя миомэктомия может редко приводить к гистерэктомии, пациенты должны быть проинформированы об этой возможности.

Абдоминальная миомэктомия

Абдоминальная миомэктомия - недостаточно используемая процедура. С миомой в качестве показания к операции в России в 2010 году было выполнено 197 000 гистерэктомий по сравнению с примерно 40 000 миомэктомиями.

Различия в частоте гистерэктомии и миомэктомии могут быть объяснены многими мифами, приписываемыми миомэктомии. Такие мифы включают в себя убеждение, что миомэктомия по сравнению с гистерэктомией связана с более высоким риском повреждения внутренних органов, большей кровопотерей, плохим заживлением матки и высоким риском рецидива миомы, и что миомэктомия вряд ли улучшит симптомы пациента.

Исследования показывают, однако, что эти убеждения ошибочны. Риск необходимости лечения повторного роста миомы после миомэктомии низок. Гистерэктомия, по сравнению с миомэктомией для матки аналогичного размера, на самом деле связана с более высоким риском повреждения кишечника, мочевого пузыря и мочеточников и с большим риском операционного кровоизлияния. Кроме того, гистерэктомия (без овариэктомии) может быть связана с ранней менопаузой приблизительно у 10% женщин, в то время как миомэктомия не изменяет функцию гормонов яичников. Другой разоблаченный миф: миомы не «перерождаются» в лейомиосаркомы, и риск лейомиосаркомы у женщин в пременопаузе с предполагаемой миомой матки чрезвычайно низок.

Женщинам, у которых есть серьезные проблемы со здоровьем (тяжелая анемия, задержка мочи из-за передавливания мочеточников) из-за миомы матки, обычно необходима операция. Кроме того, женщины могут потребовать хирургического вмешательства по поводу снижения качества жизни, связанных с миомой, таких, как сильное менструальное кровотечение, бесплодие, частое мочеиспускание или недержание мочи. В одном исследовании авторы обнаружили, что, когда женщин оценивали через 6 месяцев после перенесенной миомэктомии, 75% сообщили о значительном уменьшении назойливых симптомов.

Миомэктомия может быть рассмотрена даже для женщин с крупными миомами матки, которые хотят сохранить матку.

Выведение матки в рану через разрез изолирует операционное поле от кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и тазовых нервов. Как только матка будет выведена, хирург осматривает и пальпирует ее на наличие миомы. Миома матки полностью заключена в плотную псевдокапсулу с хорошим кровоснабжением, и у основания миомы не существует отчетливой «сосудистой ножки». Поэтому важно расширять разрезы матки вниз через всю псевдокапсулу до тех пор, пока миома не будет хорошо видна. Как только миома хорошо визуализирована ее капсулу рассекают, а узел «вылущивают», после чего ложе хорошо ушивается.

Лапароскопическое удаление миоматозного узла

Для многих женщин, которые хотят удалить большие или многочисленные миоматозные узлы матки, но сохранить при этом орган, необходима абдоминальная миомэктомия. Для маленьких по размерам и менее многочисленным узлам обычно подойдет лечение с помощью лапароскопического доступа, а также роботизированные операции.

Лапароскопическое удаление миоматозного узла проводится через три небольших разреза, через которые вводятся видеокамера и хирургические инструменты (скальпели, зажимы, коагулятор). Систематический обзор 6 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопическую и открытую миомэктомию, показал, что, хотя лапароскопическая миомэктомия была связана с более длительным оперативным временем (приблизительно на 13 минут дольше), она также была связана с меньшей оперативной кровопотерей, меньшим количеством общих осложнений, уменьшением послеоперационных болевых ощущений и быстрое выздоровление. Однако широкое применение лапароскопического подхода может быть ограничено размером и количеством миом.

Женщинам, у которых диагностированы большие интрамуральные миомы матки, следует проводить лапароскопическое лечение, только если хирург способен к тщательному восстановлению матки, что может быть затруднительным.

Достижения в области роботизированной хирургии увеличили популярность этого метода минимально инвазивной хирургии по различным причинам. Роботизированная технология способна облегчить использование менее инвазивного подхода к хирургическому лечению миом, тем самым расширяя этот вариант для пациентов.

Миолиз

Лапароскопический миолиз или коагуляция лейомиомы может использоваться в качестве альтернативы лапароскопической миомэктомии для лечения интрамуральных или субсерозных лейомиом. Миолизис предназначен для разрушения кровоснабжения миоматозного узла и впоследствии вызывает гибель миом с целью уменьшения их размера.

Пациентки с симптоматической интрамуральной или субсерозальной лейомиомой, которые реализовали свой репродуктивный потенциал и не планируют более беременностей, могут быть рассмотрены как кандидатки на проведение миолиза. Решение предложить миолиз для пациенток, которые хотят сохранить свою фертильность, является спорным. Хотя после миолиза было зарегистрировано несколько успешных беременностей, было также описано 43 множественных разрыва матки. Замена миомы матки и миометрия рубцовой тканью может снизить прочность стенки матки.

Миолиз также не следует проводить, если есть подозрение на злокачественность процесса в матке. Миолиз не дает возможности провести гистологическое исследование ткани новообразования и является неадекватным лечением злокачественных опухолей матки.

Миомы чрезвычайно распространены и могут быть обнаружены у 60% афроамериканских женщин и 40% белых женщин к 35 годам. К 50 годам более 80% афроамериканских женщин и почти 70% белых женщин имеют миомы. Хотя большинство женщин с миомой матки практически не имеют симптомов, женщины, у которых есть неприятные признаки, такие как сильное менструальное кровотечение, частое мочеиспускание, тазовое или брюшное сдавление, или боль, составляют почти 30% всех гинекологических больных в России. Стоимость лечения, связанного с миомой, включая хирургическое вмешательство, госпитализацию, амбулаторное посещение и медикаменты, оценивается в кругленькую сумму в год.

Многие варианты лечения, включая медикаментозную терапию и неинвазивные процедуры, теперь доступны для женщин с симптоматическими миоматозными узлами. В случае диагностированного у вас миоматозного узла, требующего оперативного лечения, важно поговорить с врачом о варианте проведения миомэктомии и сохранении органа.